Mutatie vogelgriep in varkens kan nieuwe zoönose veroorzaken

DEN HAAG – Interim-minister Helder (Volksgezondheid) en minister Adema (Landbouw) hebben 29 januari 2024 een uitgebreide brief met 9 bijlagen naar de Tweede Kamer gestuurd over de voortgang van het “Intensiveringsplan preventie vogelgriep”. Daarin staan drie scenario’s en maatregelen om het risico van besmetting met hoog pathogene aviaire influenza (HPAI) zo gering mogelijk te houden.

Het risico op besmetting met vogelgriep wordt als “laag” ingeschat voor het algemeen publiek en ‘laag tot matig’ voor pluimveehouders. Hoewel (tot dusver) geen mutatie van vogelgriep bij varkens is gevonden, wordt daar wel rekening mee gehouden. Hiervoor is een speciaal draaiboek opgesteld. Ook wordt de Regeling diergezondheid binnenkort aangepast om het ruimen van met vogelgriep besmette varkens mogelijk te maken.

De Kamerbrief van VWS en LNV begint met de stand van zaken van vogelgriep in Nederland. Uit de Voortgangsrapportage Intensiveringsplan preventie vogelgriep januari 2024 (docx) blijkt dat besmettingen met de H5N1-variant van het vogelgriepvirus de opvallendste uitbraak in 2022 was.

Drie scenario’s
Op verzoek van beide ministeries heeft het RIVM samen met humane en veterinaire deskundigen een drietal scenario’s uitgewerkt om de respons op uitbraken van vogelgriep te verbeteren:

1. Circulatie onder vogels met incidentele besmetting bij mensen en zoogdieren;
2. Circulatie onder zoogdieren met incidentele besmetting bij mensen;
3. Circulatie onder mensen.

Scenario 1
Bij dit scenario gaat het om ‘incidentele besmettingen bij mensen of zoogdieren door intensief contact met besmette vogels’. Infecties door influenza van dierlijke oorsprong bij mensen zijn volgens de Kamerbrief meldingsplichtig. GGD’en zullen maatregelen treffen om ziekte en verdere verspreiding te voorkomen, conform de LCI-richtlijn ‘Influenza van dierlijke oorsprong’. Verder kunnen personen die in aanraking komen met besmette dieren sinds kort een seizoensgriepvaccinatie krijgen, persoonlijke beschermingsmiddelen gebruiken en deelnemen aan proactieve monitoring.

Scenario 2
Bij het tweede scenario gaat het om besmettingen bij mensen via contact met besmette zoogdieren, bijvoorbeeld varkens of katten. Hiervoor is een meldplicht ingesteld voor vogelgriep bij zoogdieren om ervoor te zorgen dat de signaleringsstructuur zoönosen snel op de hoogte is. Ook is een ‘Draaiboek vogelgriep bij gehouden varkens’ opgesteld en een ‘Draaiboek zoönose bij gezelschapsdieren’ ontwikkeld.

Scenario 3
In dit scenario is het menens. Het gaat om situaties waarbij het vogelgriepvirus is veranderd in een variant die tussen mensen kan worden verspreid en waartegen nog geen immuniteit is opgebouwd onder de bevolking. In zo’n geval gaat het in feite om een nieuwe grieppandemie (vergelijkbaar met de Spaanse griep in 1918) waar veel mensen tegelijk ziek van kunnen worden. ‘Afhankelijk van hoe ziekmakend het aangepaste virus is, kan dit veel druk op de zorg opleveren en ook sterfte onder (risicogroepen)’, aldus de brief.

Voorbereid en lessen
Opmerkelijk is de passage die daarop volgt: ‘Op dit scenario waren we al voor de COVID 19-pandemie op verschillende manieren voorbereid en bouwen we nu voort op lessen, die we tijdens de pandemie hebben geleerd.’ Was Nederland voorbereid? In 2020 en 2021 leidde de Covid 19-pandemie tot overbelasting van IC’s, triages bij ziekenhuizen, onvoldoende bescherming van mensen in verpleeghuizen, gebrek aan adequate mondkapjes en moesten patiënten worden opgevangen in Duitse ziekenhuizen.

Aankoop vaccins
Volgens beide ministers zijn er ook lessen getrokken uit de grieppandemie van 2009 (Mexicaanse griep, varkensinfluenza-A(H1N1)-virus) door gezamenlijke aankoop van vaccins in Europees verband en het aanleggen van een strategische voorraad van het antivirale middel Oseltamivir.

In het derde scenario wordt nog nader uitgewerkt hoe een beroep op deze voorraad kan worden gedaan. Ook collectieve maatregelen, bijvoorbeeld op het gebied van quarantaine of het aanhouden van een veilige afstand (Wet publieke gezondheid) kunnen aan de orde zijn ter overbrugging van een periode, totdat vaccinaties kunnen worden ingezet.

Proactieve surveillance
In navolging van enkele andere Europese landen is in het Intensiveringsplan opgenomen om ook in Nederland blootgestelde personen proactief te gaan monitoren op hoog pathogene aviaire influenza (HPAI H5N1-infectie). Hiervoor hebben RIVM en GGD’en een infrastructuur opgezet.

Mensen die onbeschermd zijn blootgesteld aan HPAI en (nog) geen klachten hebben, krijgen voortaan standaard een test aangeboden na blootstelling (dus niet vanaf het moment van ontwikkelen klachten). Op deze wijze kunnen asymptomatische infecties worden opgespoord, zodat verdere verspreiding van ongemerkte besmettingen voorkomen kan worden.

Opsporing & communicatie bij uitbraak
Volgens de Kamerbrief is het risico op ziekte via vogelgriep momenteel laag voor het algemene publiek. ‘Daarom is een grootschalige publiekscampagne nu niet nodig en dit zou bovendien onnodig onrust veroorzaken.’ Artsen zijn recent via medische informatiekanalen geïnformeerd over zoönosen in het algemeen en potentiële risico’s door contact met zieke of dode dieren.

Door het Nationaal Influenza Centrum (samenwerking RIVM en Erasmus MC) is onderzocht of alle diagnostische laboratoria vogel- en varkensgriepvirussen kunnen opsporen (zie bijlage: Medical microbiology laboratories in the Netherlands can detect animal type A influenza viruses well. External Quality Assessment 2023). De conclusie daarin stemt niet vrolijk: ‘Slechts weinig laboratoria kunnen een gedetecteerd influenza A virus identificeren als afkomstig van vogel of varken. Als een influenza A virus bij een patiënt met blootstelling aan mogelijk geïnfecteerde vogels of varkens gedetecteerd wordt, dient het NIC direct geconsulteerd te worden om zo’n virus verder te karakteriseren.’

Samenwerking VWS en LNV
De samenwerking tussen de ministeries van VWS en LNV bij uitbraak van een zoönose wordt beschreven in het Beleidshandboek crisisbesluitvorming en crisiscommunicatie zoönose (is sinds 21 april 2021 verlopen!). Uit het proefschrift Negotiating zoonoses: Dealings with infectious diseases shared by humans and livestock in the Netherlands (1898-2001) (PDF) van Floor Haalboom blijkt dat Landbouw in historisch perspectief altijd dominant is in de omgang met zoönosen.

Besmetting wilde fauna
De minister van Landbouw (LNV) onderzoekt volgens de Kamerbrief hoe bijgedragen kan worden aan ´knelpunten in situaties met grote aantallen dode, wilde vogels die opgeruimd moeten worden vanuit potentieel zoönotische risico’s en/of waar het belangrijk is voor de soortenbescherming´. In een aparte bijlage wordt aandacht besteed aan de impact van vogelgriep op de wilde stern.

Drie terreinbeheerders (Natuurmonumenten, Staatsbosbeheer en LandschappenNL) hebben aangegeven welke knelpunten er kunnen ontstaan bij het opruimen van dode dieren in de natuur en welke kosten daaraan zijn verbonden. LNV ‘onderzoekt nog’ hoe bijgedragen kan worden aan ‘knelpunten in situaties met grote aantallen dode wilde vogels in een gebied die potentieel zoönotische risico’s, en/of waar het belangrijk is voor de soortenbescherming’.

Geen rol Rijksoverheid
In tegenstelling tot de actieve, directe rol van de Rijksoverheid bij het ruimen en afvoeren van besmette landbouwdieren, schrijft minister Adema (Landbouw, Natuur en Visserij) over de verantwoordelijkheid van het opruimen van dode fauna in de natuur (bijlage) het volgende:

“Er is dus geen verplichting voor de Rijksoverheid om kadavers op elke willekeurige plek in Nederland op te halen of te laten ophalen. (..) Private en publieke terreinbeheerders en andere betrokken partijen zorgen er waar mogelijk en noodzakelijk voor dat verdachte of besmette kadavers van hun terrein worden afgevoerd én dat deze in overeenstemming met de verordening dierlijke bijproducten worden verwijderd en verwerkt.”

Vaccinatie pluimvee
In de Beslisnota bij Kamerbrief Voortgang Intensiveringsplan preventie vogelgriep staat beschreven welke stappen er de komende periode worden gezet om vaccinatie van pluimvee mogelijk te maken om de kans op besmettingen van pluimvee te verkleinen, met zo min mogelijk risico’s voor dier- en volksgezondheid.

‘Daarbij hebben we oog voor de gevolgen van vaccinatie op de handel’, schrijft Adema onder verwijzing naar het Stappenplan vaccinatie vogelgriep; Uitvoering en gevolgen voor handel (bijlage). Daarin worden twee vaccins voor pluimvee beschreven die tot eind 2025 worden getest door Wageningen Bioveterinary Research. De pluimveesector is tot dusver terughoudend vanwege dreigende beperking van de export van vlees en eieren.

Thijs Kuiken, vogelgriepexpert van het Erasmus MC in Rotterdam, zegt in NRC (31-01-2024) dat het uitgebreide testen van vaccins om pluimvee te beschermen tegen vogelgriep aanvoelt als een uitsteloperatie. “We weten nu echt wel voldoende dat die vaccins effectief zijn. Begin dan metéén met grootschalig vaccineren op bedrijven. Ik vermoed dat er handelsredenen achter die terughoudendheid zitten.”

Suboptimaal vaccin
Beide ministers, géén experts, wijzen erop dat vaccins niet altijd een besmetting van pluimvee kunnen voorkomen en dat de kans bestaat dat een infectie in een koppel gevaccineerd pluimvee met een suboptimaal werkend vaccin ongemerkt kan leiden tot spreiding van een virus en zelfs verhoogde blootstelling van mensen aan een HPAI-virus.

Risicobeoordeling
Volgens een risicobeoordeling (zie bijlage: Risk assessment of human exposure to Highly Pathogenic Avian Influenza after vaccination of poultry) leidt vaccinatie van pluimvee naar verwachting tot een verminderde blootstelling van mensen aan hoog pathogene aviaire influenza, ook als later blijkt dat in een koppel gevaccineerd pluimvee toch een besmetting aanwezig blijkt te zijn. Dit komt volgens de onderzoekers doordat er minder besmette kippen zullen zijn op een gevaccineerd bedrijf dan op een niet-gevaccineerd bedrijf en daarmee minder virusoverdracht zal zijn naar mensen.

De kans op transmissie tussen bedrijven zal naar verwachting ook kleiner zijn, waardoor de humane blootstelling lager is. De onderzoekers stellen echter wel dat als de transmissie in pluimvee niet of veel minder wordt voorkomen door vaccinatie met een suboptimaal werkend vaccin en als er ook nog weinig verschijnselen te zien zijn bij de vogels, de blootstelling van mensen aan virus hoger wordt. Dit is deels te verklaren doordat het langer duurt eer een besmetting is opgespoord.

Actieve surveillance
Met actieve surveillance, bijvoorbeeld kadaverbemonstering, zou deze periode kunnen worden verkort. De resultaten van de risicobeoordeling worden betrokken bij de vervolgstappen richting een grootschalige vaccinatiecampagne.

Als een mens geïnfecteerd is met een humaan influenzavirus (griepvirus) en tegelijkertijd met een dierlijk influenzavirus (vogel- of varkensgriep) neemt de kans toe op het ontstaan van mutaties of vermenging van virustypes. Dit is niet alleen een risico voor de persoon zelf, omdat die (ernstig) ziek kan worden, maar ook vanwege het risico op het ontwikkelen van een pandemisch influenzavirus.

Arjan Stegeman, hoogleraar gezondheidzorg landbouwhuisdieren (Universiteit Utrecht) vindt de aandacht voor griepvirussen bij varkens positief (NRC 31-01-2024). “Daar gaan veel virussen rond die pandemisch zijn geweest bij de mens en die dus goed op ons lichaam zijn aangepast. Als een vogelgriepvirus in een varken combineert met zo’n oud virus, dan maakt dat de overstap naar de mens gemakkelijker. Een varken is een ideale tussen-gastheer.”

Toch heeft Stegeman geen al te hoge verwachtingen van monitoring van de varkenshouderij. “Ik denk dat het heel lastig is om het eerste geval van vogelgriep bij varkens met dit systeem op te sporen en het zou wel heel toevallig zijn als zo’n virus precies in Nederland opduikt. Toch is het nuttig om te weten welke virussen er rondgaan. Dan kun je zien of er onverwachte types tussen zitten en of je moet ingrijpen.”

Pilot influenzasurveillance bij varkens
RIVM, Gezondheidsdienst voor Dieren, Wageningen Bioveterinary Research en Erasmus MC hebben een pilotonderzoek uitgevoerd (zie bijlage: Rapportage pilot Varkensinfluenza surveillance), waarbij 90 varkenshouderijen zijn getest op aanwezigheid van influenzavirussen die kunnen voorkomen bij zoogdieren, vogels én mensen. Hierbij zijn verschillende varianten van varkensgriepvirussen van het subtype H1 en één van het subtype H3 gevonden. Vogelgriep is niet aangetoond bij varkens.

Volgens de Kamerbrief hebben varkensbedrijven verdeeld over drie regio’s (noord, midden en zuid) vrijwillig en op basis van anonimiteit deelgenomen aan de pilot. Van alle deelnemende bedrijven komt 54% uit de regio zuid (49 bedrijven). Op maar liefst 38 bedrijven (77,5%) werd tenminste (!) 1 positieve PCR-uitslag op varkensinfluenza gevonden. De brief zegt niets over het totaal aantal positieve PCR-uitslagen per bedrijf.

Vogelgriepexpert Thijs Kuiken (Erasmus MC) noemt de surveillancepilot in het eerder aangehaalde artikel in NRC ‘heel instructief’, maar relativeert de effectiviteit: “Dit was maar een korte en kleine pilot. Kun je nagaan hoeveel gevallen er in de hele varkenssector zijn, jaar in jaar uit. Onbegrijpelijk dat dit niet al veel langer veel breder wordt gemonitord, als je wéét dat dit een risico is.”

Mensen met varkensinfluenza
Sinds 1986 zijn in Nederland volgens de Kamerbrief negen besmettingen met varkensinfluenzavirussen bij mensen gerapporteerd. Zorgwekkend: ‘De oorsprong van het virus kon niet worden vastgesteld. Een belangrijke oorzaak hiervan was het gebrek aan inzicht over de aanwezigheid van varkensinfluenzavirusstammen en virusvarianten op Nederlandse varkensbedrijven’, schrijven beide bewindslieden. Het vervolg van de brief is al even opmerkelijk:

‘In de looptijd van de pilot zijn in de humane surveillance, als toevalsbevinding en niet als gevolg van monitoring onder aan varkens blootgestelde mensen met luchtwegklachten, twee casussen van varkensinfluenza bij mensen gevonden. Beide personen waren inmiddels al genezen. Het RIVM heeft de opdracht gekregen om de huidige opgezette surveillance voor een half jaar voort te zetten en om samen met de instituten tot een structurele invulling van de surveillance te komen.’

Draaiboek vogelgriep bij varkens
De minister van LNV heeft ‘in afstemming met de sector’ een Draaiboek voor uitbraken van hoog pathogene vogelgriep bij varkens (bijlage) opgesteld. In dit draaiboek zijn verschillende scenario’s uitgewerkt, inclusief mogelijk te nemen maatregelen voor het geval hoog pathogene vogelgriep (HPAI) wordt aangetoond bij een varken.

‘Tijdens de pilot is geen vogelgriep aangetoond bij varkens’, schrijft minister Adema. Helemaal uitgesloten wordt dit in de toekomst echter niet, want op korte termijn wordt de ‘Regeling diergezondheid’ (site: wetten.overheid.nl) gewijzigd. Daarmee wordt volgens de Kamerbrief ‘een bestrijdingsbevoegdheid voor vogelgriep gecreëerd voor dieren binnen de varkenshouderij’.

Nieuwvestiging pluimveebedrijven
Interessant, maar wel extreem laat, is de passage waarin het kabinet aangeeft te streven naar een verbod op nieuwvestiging van pluimveebedrijven in pluimveedichte en waterrijke gebieden en de mogelijkheden verkent voor een verbod op uitbreiding. Wageningen Universiteit heeft in twee onderzoeksrapporten (Definiëring van waterrijke gebieden in relatie tot vogelgriepbesmettingsrisico bij commerciële pluimveebedrijven in Nederland en Definitie van bedrijfs- en dierdichtheid; beide 2023) hypothesen uitgewerkt en getoetst aan bestaande kennis en modellen over dierziekten en zoönosen.

Minister Adema kondigt aan bij de toekomstige besluitvorming rekening te houden met de proportionaliteit, praktische toepasbaarheid en uitvoerbaarheid voor de Rijksoverheid en decentrale overheden. ‘Dit proces willen we zorgvuldig doorlopen met alle betrokken stakeholders.’ Vallen burgers en omwonenden van veehouderijen daar ook onder?

Impactanalyse
Na de zomer van 2024 wordt een ‘impactanalyse’ afgerond, waarna een besluit kan worden genomen over invoering van mogelijke structuurmaatregelen in waterrijke en pluimveedichte gebieden. Deze maatregelen zijn volgens de brief ingrijpend, waarvoor een gedegen onderbouwing en nieuwe wettelijke bevoegdheden nodig zijn. Ook wordt door de minister van LNV de invoering aangekondigd van het verplicht bioveiligheidsplan voor alle pluimveebedrijven.

Adema: “We hechten daarom aan een zorgvuldig proces en staan in nauw contact over de uitwerking en de impact van deze maatregelen met (decentrale) overheden en andere stakeholders. Gezien dit maatregelen zijn die ingrijpen op de ruimtelijke ordening, zijn dit nadrukkelijk maatregelen voor de lange termijn, waarbij we ook rekening houden met mogelijke nieuwe varianten van vogelgriep.’

In de handreiking van het Nationaal Programma Landelijk Gebied (NPLG) is voor decentrale overheden het advies opgenomen om in het vormgeven van de gebiedsplannen rekening te houden met genoemde risico’s.

Vogelgriepexpert Thijs Kuiken (Erasmus MC) relativeert in NRC (31-01-2024) ‘de voortvarende maatregelen’ die beide ministeries presenteren in de Kamerbrief. “Ik ben positief over het feit dat er niet alleen dingen gebeuren in de pluimveesector. Anderzijds denk ik: die aanbevelingen zijn al 2,5 jaar oud. Sommige zaken gaan onnodig traag. Bepaalde maatregelen zijn al in 2008 afgesproken en nog steeds niet doorgevoerd, zoals het strikt scheiden van varkens- en pluimveehouderij.”

Internationale ontwikkelingen
Helder en Adema besluit hun Kamerbrief met het agenderen van vogelgriep in het Gezondheidsbeveiligingscomité (HSC) van de Europese Unie. Door de HSC is een advies uitgebracht over de stand van zaken en aanpak van de vogelgriep in de EU en mogelijke maatregelen ter bescherming van medewerkers in de pluimveesector (zie bijlage: Opinion of the Health Security Committee on zoonotic avian influenza).

Nederland heeft volgens de Kamerbrief ook ‘aandacht gevraagd voor risico’s rondom varkenshouderijen en simulatie van een gezondheidscrisis rondom vogelgriep op EU-niveau’. Deze zienswijze wordt binnenkort gepubliceerd.

Humaan vogelgriepvaccin
Daarnaast is een gezamenlijke aanbestedingsprocedure in de EU gestart voor aanschaf van een humaan vogelgriepvaccin. Dit vaccin kan worden aangeboden aan professionals die beroepsmatig in aanraking kunnen komen met het vogelgriepvirus. De ministers Helder en Adema sluiten de Kamerbrief af met de constatering dat het vogelgriepvirus mondiaal voortdurend zal blijven veranderen en dat ‘het onmogelijk is om de risico’s van vogelgriep volledig weg te nemen’.

Bronnen

• Kamerbrief ministers VWS en LNV + 9 bijlagen (Tweede Kamer)
• Kan de vogelgriep de volgende pandemie veroorzaken? (NRC)

Eerdere artikelen

• Pluimvee- en varkensbedrijven in Brabant te dicht bij elkaar
• Kamervragen PvdD over varkenshouder met varkensgriep
• Meisje in Bakel bijna overleden door varkensgriep H1N1
• Peelregio: het meest pluimveedichte gebied van Nederland
• Vogelgriep vormt ook risico voor varkenshouderij in de Peel
• Arbeidsmigranten huisvesten tussen pluimvee en varkens?
• FAO: Livestock’s long shadow (waarschuwing veehouderij rond steden)
• Veedichtheid in Brabant: varkens en pluimvee